Schademelding

	Via dit formulier kan je ons een schade melden. We nemen daarna zo snel mogelijk contact met je op.
	1. Persoonsgegevens
Naam (*)	Verplicht in te vullen	Familienaam
Voornaam (*)	Verplicht in te vullen
Volledig adres	Invalid Input
Email (*)	Verplicht in te vullen
Tel / GSM (*)	Verplicht in te vullen
	2. Details schadegeval of ongeval
Betreft verzekering	autobrandfamilialehospitalisatieoverige Invalid Input
Polisnummer(s)	Invalid Input
Datum schadegeval	Invalid Input	(formaat dd/mm/jjjj)
Tijdstip ongeval	Invalid Input	(formaat uu:mm, bvb 13u25)
Plaats van het gebeuren	Invalid Input
Wat is er precies gebeurd ?	Invalid Input
Omvang en omschrijving van de schade	Invalid Input
Identiteit tegenpartij	Invalid Input	(eventueel)
Nr proces-verbaal	Invalid Input	(verplicht bij diefstal)
Bijkomende vraag of informatie	Invalid Input
Hoeveel is zes + drie ? (*)	Verkeerd antwoord	Antispam controlevraag